POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI
DEGLI INTERMEDIARI ASSICURATIVI

Richiesta emissione online

Caro collega,
attraverso pochi e semplici passaggi sarai in grado di inserire i dati per far richiedere l'emissione della polizza che ti verrà inviata una volta che avremo ricevuto la copia della proposta che hai compilato deliberatamente sottoscritta e la rimessa del relativo premio. Potrai inviarci i documentitramite fax al numero 02.87.18.11.52 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it indicando come oggetto: nome, cognome e codice del modulo di adesione.
Si prega di utlizzare un indirizzo e-mail diverso da @hotmail.it, @hotmail.com, @live.it e @email.it.
Durante la compilazione dei moduli, ti verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che preferisce, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento la copertura non sarà operante e dovrà essere inviata comunicazione di annullo.
Per ulteriori informazioni non esitare a contattare i nostri uffici al numero 02.91.98.33.11 o all'email info@assimedici.it

€
Fatturato massimo pari ad € 3.000.000
Attenzione: La polizza che stai emettendo deve essere perfezionata e pagata entro la data odierna.
€
Massimale non superiore ad € 5.000.000
€
Franchigia massima pari ad € 25.000
 Sono state avanzate richieste di risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità professionale del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni.
 Sono note azioni omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responabilità civile, penalo o deontologica negli ultimi 5 anni.
Il Proponente / Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Il Proponente / Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente / Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi nel Periodo di Retroattività pari ai 10 (dieci) anni
Il Proponente / Assicurato dichiara di avere acquisito ed esaminato, prima della sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, il Fascicolo Informativo contenente la Nota Informativa comprensiva del Glossario, le Condizioni di Assicurazione e l’Informativa per il Trattamento dei Dati Personali.

Istruzioni per il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO

Le coordinate per il BONIFICO BANCARIO sono le seguenti:
Banco BPM - MILANO
C/C intestato ASSIMEDICI Srl
IBAN: : IT 11 O 05034 01610 0000 0000 2500
Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*

*La invitiamo ad utilizzare come guida il fac-simile di ordine di bonifico che contiene tutti i dati per procedere al pagamento.
Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione

SCARICA IL MODULO FAC-SIMILE PER L'ORDINE DI BONIFICO

Una volta effettuato il pagamento sarà necessario inviare copia della contabile con indicazione del CRO ad ASSIMEDICI tramite fax al numero 02.87.18.19.05 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it

Istruzioni per il pagamento tramite CARTA DI CREDITO

Per effettuare il pagamento tramite carta di credito è sufficiente cliccare sul link sottostante per aprire una finestra sul sito che si occupa delle transazioni online.
All'interno del sito dedicato, sarà già impostato il pagamento corretto dovuto

CLICCA QUI PER PAGARE TRAMITE CARTA DI CREDITO

Lo stesso link sarà disponibile nell'email di riepilogo al termine delle operazioni